HEMORRÓIDAS













hemorróidas e quais as opções 

A porção terminal do trato digestivo é composta pelo reto, pelo canal anal e pelo ânus propriamente dito. Como em qualquer outra parte do nosso corpo, essa região é vascularizada por artérias e veias, que recebem o nome de artérias e veias hemorroidárias.

Porém, ao contrário das veias do resto do corpo, as veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão venosa dessas veias, propicia o seu ingurgitamento.

Hemorróidas ou doença hemorroidária é o nome que se dá a essa dilatação das veias do reto e ânus, podendo vir acompanhada de inflamação, trombose ou sangramento.

As hemorróidas são classificadas em:
- Hemorróidas internas: quando ocorrem no reto
- Hemorróidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal.

HemorróidasAs hemorróidas internas são ainda classificadas em 4 estágios:

- Hemorróidas grau I: não prolapsam através do ânus
- Hemorróidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação mas o retornam à sua posição original espontaneamente
- Hemorróidas grau III: prolapsam através do ânus e a sua redução só é conseguida manualmente
- Hemorróidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e a sua redução não é possível

As hemorróidas internas grau I não são visíveis; Hemorróidas grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, elas não costumam causar dor.

As hemorróidas externas são facilmente identificadas e costumam inflamar causando dor e/ou prurido (comichão).
Hemorróidas - fotos

Causas de hemorróidas

As hemorróidas são um distúrbio muito comum. Estima-se que na população acima dos 50 anos mais da metade sofra de hemorróidas em graus variáveis.

Os principais fatores de risco são:

- Constipação intestinal (prisão de ventre)
- Esforço para evacuar
- Obesidade 



Saiba o que é a síndrome metabólica e todas as complicações da obesidade.

A obesidade já se tornou uma das mais importantes epidemias do mundo moderno. Engana-se quem a trata apenas como um problema estético ou de aceitação social. A obesidade é uma doença com mortalidade proporcional ao grau de sobrepeso. Quanto maior, mais grave.

O método mais usado para avaliar obesidade é o índice de massa corporal (IMC). É um cálculo simples onde dividimos o peso pelo quadrado da altura, ou seja:

PESO (kg) /ALTURA ao quadrado (metros)

Exemplo: Uma pessoa de 1,70 metros pesando 90 kg.

90 kg /1,7 m x 1,7 m = 90 kg/2,89 m2 = IMC = 31,14 Kg/m2

A classificação baseada no IMC é a seguinte:

Baixo peso = IMC menor que 18,5 Kg/m2
Peso normal = IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2
Sobrepeso = IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2
Obesidade grau I = IMC entre 30 e 35 Kg/m2
Obesidade grau II = IMC entre 36 e 39,9 Kg/m2
Obesidade Mórbida = IMC maior que 40 Kg/m2

O paciente do exemplo acima é considerado obeso grau I.

Obesidade centralExistem hoje no mundo 1,6 bilhões de pessoas com sobrepeso e 400 milhões de obesos. A principal causa é o sedentarismo associado a uma alimentação rica em calorias. Apenas um percentual muito pequeno dos obesos apresenta alguma doença que os predispõe a tal situação.

Alguns medicamentos podem levar ao ganho de peso, os principais são:

- Antipsicóticos: Olanzapina, Clozapina e Risperidona
- Antidepressivos: Amtriptilina e Paroxetina 

É importante ressaltar que existe diferença entre ganhar peso e ficar obeso. Não se pode colocar a culpa de um IMC de 35 kg/m2 nas drogas descritas acima.

Todas as pessoas com IMC maior que 25 kg/m2 devem ter a circunferência abdominal medida. Homens e mulheres com cintura maior que 102 cm e 88 cm respectivamente, apresentam maiores riscos de desenvolver doenças relacionadas a obesidade.

ObesidadeA chamada obesidade central é a que traz maior risco de doenças cardiovasculares e morte precoce. Pessoas com acúmulo de gordura na região abdominal apresentam a chamada gordura visceral, que é o excesso desta em volta dos órgãos. O acúmulo de gordura predominantemente nas coxas e quadris oferece menor risco, pois apresenta menor acometimento dos órgãos internos. É o corpo em forma de maçã versus o corpo em forma de pêra.

Uma outra maneira de avaliar a gordura central é através da relação entre o comprimento da cintura e do quadril. Valores maiores que 1 em homens e 0,8 em mulheres indicam maior risco de doenças relacionadas a obesidade.

Cintura
---------- = Maior que 1 em homens ou maior que 0,8 em mulheres
Quadril

A partir de 35 Kg/m2 essas medidas perdem valor já que todos apresentam maior incidência de doenças.

Uma das consequências é o desenvolvimento da síndrome metabólica, também chamada de síndrome x.

O que é a síndrome metabólica ?

É considerado portador desta síndrome quem possui pelo menos 3 dos 5 critérios abaixo:
  • Circunferência abdominal maior que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres
  • Níveis de triglicerídeos sanguíneos maiores que 150 mg/dl
  • Colesterol HDL (colesterol bom) menor que 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres
  • Pressão arterial maior que 130 /85 mmHg ( leia sobre valores da pressão arterial em Hipertensão)
  • Níveis de glicose em jejum maiores que 100 mg/dl Pessoas obesas e/ou portadoras da síndrome metabólica apresentam maiores riscos de desenvolver diabetes e doenças cardiovasculares.
Pessoas com excesso de peso apresentam maior morbidade (existência de doenças associadas) e maior mortalidade do que pessoas com peso normal. A simples presença de sobrepeso já é suficiente para reduzir a expectativa de vida. O risco de morte chega a ser 3x maior em obesos do que em pessoas com IMC normal.

Ao contrário do que se possa pensar, o tecido adiposo (gorduroso) não é simplesmente um monte gordura inativa. É na verdade um tecido metabolicamente ativo produtor de enzimas que causam resistência ao funcionamento da insulina, elevação da pressão arterial, aumento do depósito de colesterol nos vasos e outras ações que elevam a morbidade do doente obeso.

Para se ter uma idéia dos malefícios do sobrepeso, além da síndrome metabólica, as seguintes doenças estão associadas a obesidade
- Diarréia crônica

Entenda porque ocorre a diarréia. Saiba como tratá-la e quais os seus sinais de gravidade.

Diarréia é daquelas doenças que todo mundo vai ter pelo menos 1 vez durante a vida. A maioria apresenta pelo menos um episódio por ano. Na verdade, diarréia não é uma doença, e sim, uma manifestação comum de várias doenças diferentes.

Tecnicamente chamamos de diarréia toda vez que evacuamos mais de 200g de fezes por dia. Ninguém precisa pesar as fezes para saber se está com diarréia ou não. Prefiro a definição que diz que diarréia é a evacuação de fezes pastosas ou liquidas efetuada mais de 3 vezes por dia.

Identificar diarréia é muito fácil, mas porque ela ocorre ?

Bom, mais uma vez, para entender uma doença, é necessário entender o funcionamento normal do organismo, neste caso, do sistema digestivo (ou digestório).
Sistema digestivo
Após ingerirmos um alimento qualquer, ele desce pelo esôfago até o estômago. O estômago tem 3 funções básicas: matar germes presentes nos alimentos, através do seu pH baixo (ácido), quebrar moléculas grandes em moléculas pequenas para posterior absorção em outros segmentos do trato digestivo, e armazenar comida, liberando para o duodeno os alimentos processados em velocidade constante.

Ao sair do estômago, o alimento chega ao duodeno, a primeira parte do intestino delgado. O duodeno recebe as secreções do pâncreas e da vesícula biliar.

O pâncreas libera o suco pancreático, um líquido rico em bicarbonato que ajuda a diminuir a acidez dos alimentos vindo do estômago, e também rico em enzimas que fazem parte do processo de digestão de proteínas, carboidratos e gorduras. 

A vesícula biliar produz a bile que é a responsável pela coloração das fezes e pela digestão de gorduras, colesterol e algumas vitaminas (A,D,E e K)

Sistema digestivoAtenção que digestão é diferente de absorção. Digerir é o processo de quebrar compostos grandes em moléculas pequenas e absorvíveis. Primeiro se digere os alimentos para depois podermos absorvê-los.

Após o duodeno, temos o jejuno e o íleo, respectivamente 2º e 3º partes do intestino delgado. Formam a maior parte do nosso sistema digestivo, podendo chegar a 6 metros de comprimento. Esta é a região onde ocorre a maior parte da absorção dos alimentos digeridos. O intestino delgado é responsável pela absorção de mais ou menos 1 litro de água.

Intestino grossoAo sair do intestino delgado, todo material que não foi digerido e absorvido chega ao cólon(intestino grosso). O cólon tem aproximadamente 1,5 metros e é colonizado por mais de 700 espécies de bactérias, que participam da digestão dos elementos ainda não digeridos, nomeadamente fibras e polissacarídeos (carboidratos com moléculas complexas). Essa digestão realizada pelas bactérias é que causa os gases intestinais  Porém, a função básica do intestino grosso é reabsorver toda a água presente no conteúdo alimentar e nas secreções ao longo do trato digestivo e formar as fezes sólidas ao final deste processo. O cólon reabsorve até 19 litros de água por dia.

Tudo o que não foi digerido ou absorvido ao final do trânsito intestinal, sai nas fezes.

Bom, agora que já sabemos o funcionamento básico dos sistema digestivo, fica mais fácil entender as várias causas de diarréia.

Principais causas de diarréia:

1.) Intoxicação alimentar

Mais de 200 tipos de germes entre vírus, bactérias e parasitas pedem causar quadros de diarréia por intoxicação alimentar. A diarréia pode ser causada pelo próprio germe ou por toxinas produzidas pelo mesmo. Quanto maior a concentração de toxinas ou micróbios, maior é a chance destes vencerem a acidez do estômago e alcançarem os intestinos. Algumas toxinas após sua produção não são destruídas no cozimento, por isso, o armazenamento de alimentos deve ser feito de modo correto antes e depois da preparação.

A intoxicação alimentar se apresenta de 3 maneiras diferentes.

1.1) Vômitos como principal manifestação

O início súbito de náuseas e vômitos, podendo ou não ser acompanhado de diarréia, menos de 12 horas após ingestão de alimentos contaminados (em geral menos de 6 horas), costuma indicar intoxicação por enzimas pré-formadas. Normalmente causado por toxinas das bactérias Staphylococcus aureus 

Outra causa de intoxicação alimentar com vômitos é um vírus chamado Norovírus. Esse vírus pode ser transmitido através de alimentos contaminados ou de pessoa para pessoa através de aerossóis como um resfriado.

As toxinas agem principalmente no estômago, irritando sua mucosa e causando os vômitos

Nos 3 casos acima a doença é auto-limitada com 3 a 4 dias de duração e não necessita de tratamento específico além da hidratação e sintomáticos.

1.2) Diarréia aquosa como principal manifestação

Normalmente são causados pela lesão da mucosa do intestino delgado pela própria bactéria ou por toxinas produzidas somente após a ingestão do germe. Neste caso os sintomas surgem somente após 24-48h da ingestão do alimento. Vários germes como Cyclospora cayetanensis, Escherichia coli e Clostridium podem ser a causa. Infecções virais também são causas de diarreia aquosa.

Pode haver febre baixa (menor que 38ºC)

Geralmente quando várias pessoas com contato social (trabalho, escola etc...) desenvolvem diarréia mas não apresentam nenhum alimento suspeito em comum, costuma tratar-se de infecções virais, que se transmitem do mesmo modo que os vírus da gripe e do resfriado 

As bactérias e toxinas agem na mucosa do intestino delgado, aumentado suas secreções e acelerando a velocidade com que os alimentos passam. Desta maneira o delgado não consegue digerir e absorver os alimentos que chegam então, em grande quantidade ao cólon. O volume de líquidos e nutrientes que chega ao intestino grosso é muito grande, impedindo sua absorção.

Mais uma vez o quadro costuma ser auto-limitado com duração de 3 a 4 dias. Não é necessário nenhum tipo de tratamento específico.

A cólera é a infecção por uma bactéria chamada Vibrio cholerae que causa uma severa diarréia aquosa. Os pacientes podem ter mais de 20 evacuações por dia e chegam a perder até 1L de água por hora. Nos casos mais graves é necessário internação para hidratação por via venosa.

1.3) Diarréia sanguinolenta ou com pus e muco

A diarréia que apresenta sangue, pus, muco ou febre alta associada, deve ser avaliada por um médico. Esse quadro é chamado de diarréia inflamatória e pode levar a sepse ou outras complicações graves 

A diarréia inflamatória é causada por bactérias como Salmonella, Shigella, Campylobacter e Escherichia coli entero-hemorrágica e acometem a mucosa do intestino grosso. Pode ser necessário o tratamento com antibióticos, porém, em caso de infecção por Escherichia coli o mesmo pode piorar a diarréia e favorecer o aparecimento de um grave doença chamada de síndrome hemolítica urêmica. Por isso, deve-se sempre realizar cultura das fezes para identificar o agente causador e indicar a necessidade ou não de antibióticos. Nunca se auto medique com antibióticos em caso de diarréias.

O uso mal indicado de antibióticos além de causar complicações, pode perpetuar a diarréia por impedir que a flora bacteriana original do intestino volte a crescer. Sem a flora natural não há digestão de alimentos no cólon e a diarréia não cessa.

Outro perigo dos antibióticos é a infecção pelo Clostridium difficile, uma bactéria que se aproveita da ausência da flora bacteriana normal para causar um diarreia inflamatória grave.

Infecções pelo Campylobacter estão associadas a Síndrome de Guillain-Barré 

2.) Diarréia crônica

Toda diarréia com mais de 2 semanas de evolução deve levantar suspeitas sobre alguma doença do trato intestinal que não tenha origem em um intoxicação alimentar. Diarréias com mais de 1 mês de evolução são considerada diarréias crônicas e devem sempre ser investigadas.

As principias causas de diarréia crônica são as doenças inflamatórias intestinais como a Doença de Crohn e a retocolite ulcerativa )

2.1) Síndrome do intestino irritável

A síndrome do intestino irritável é uma causa comum de diarréia intermitente e dor abdominal. Não existe nenhuma doença orgânica que justifique o quadro. Normalmente se apresenta com diarréia e cólicas associado a períodos de estresse emocional. Alguns doentes alternam diarréia com constipação intestinal. Outros apresentam pequenas quantidade de muco nas fezes (nunca sangue). Excesso de gases intestinais também é frequente.

A síndrome do intestino irritável é uma doença benigna e pode apresentar melhora com algumas mudanças na dieta e no estilo de vida.

2.2) Síndrome de má absorção

Existem algumas doenças dos intestinos que impedem a absorção de determinados nutrientes, levando a diarréia.

Um exemplo comum é a intolerância a lactose (derivados de leite). Ocorre devido a uma deficiência na produção da lactase (enzima que digere a lactose) no intestino delgado.

Outro exemplo é a pancreatite crônica, onde a ausência do suco pancreático impede a digestão de vários nutrientes ingeridos.

A doença celíaca ocorre por incapacidade de absorver glúten, uma proteína presente no trigo e e em vários cereais.

A síndrome de má absorção também pode ocorrer por parasitoses, como na giardíase 

Quando então procurar um médico devido a diarréia ?
  • Febre alta, normalmente maior que 38,5ºC
  • Diarréia severa que não melhora após 48-72h
  • Desidratação
  • Diarréia com sangue
  • Diarréia por mais de 2 semanas
  • Idosos e imunossuprimidos
Se não houver os sinais de gravidade acima, a diarréia deve ser tratada com ingestão generosa de líquidos. Quanto mais intensa for a diarréia, maior deverá ser a reposição de água. Já existem soluções prontas para hidratação à venda nas farmácias. Uma opção é o soro caseiro que pode ser feito a partir de 1 colher de chá de sal e uma colher de sobremesa de açúcar, diluídos em 1 litro de água fervida ou filtrada.

Deve-se evitar a todo custo o uso de medicamentos para interromper a diarréia. Se há uma bactéria ou toxina no trato intestinal, ela deve ser expulsa do corpo. A suspensão da evacuação em doentes infectados pode levar a sepse grave.

Remédios como o famoso Imosec® (Loperamida) só devem ser usados sob prescrição médica.

Deve-se também evitar alimentos gordurosos ou a base de leite, pois durante uma infecção intestinal a mucosa do intestino delgado está muito inflamada e não consegue absorver nutrientes complexos

- Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
- Dieta pobre em fibras
- Gravidez
- Sexo anal
- História familiar de hemorróidas
- Tabagismo
- Cirrose e hipertensão portal 
- Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos propicie a formação de hemorróidas).

O hábito de evacuar agachado, e não sentado, muito comum no oriente médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorróidas.

Independente dos fatores de risco, as hemorróidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.

Sintomas das hemorróidas

As hemorróidas podem ser sintomáticas ou não. Como já dito anteriormente, as internas tendem a ser menos sintomáticas. O único sinal indicativo da sua presença pode ser a presença de sangue ao redor das fezes ao evacuar.

O sangramento se apresenta tipicamente como pequena quantidade de sangue vivo que fica ao redor das fezes, e por vezes, fica pingando no vaso depois do término da evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a limpeza.

As hemorróidas internas podem causar dor se houver trombose ou quando o esforço crônico para se evacuar causa o prolapso da mesma para fora no canal anal. As hemorróidas internas de grau III e IV podem estar associadas à incontinência fecal e à presença de corrimento mucoso que provoca irritação e prurido anal.

As hemorróidas externas são por via de regra sintomáticas. Estão associadas a sangramentos e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de trombose da hemorróida, a dor pode ser intensa. O prurido é outro sintoma comum. As hemorróidas externas são sempre visíveis e palpáveis.

Apesar de ser uma causa comum de hemorragia retal, é importante nunca assumir que o seu sangramento é devido a hemorróidas sem antes consultar um médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença diverticular e infecções também podem se manifestar com sangue nas fezes 



Diagnóstico das hemorróidas

Nas hemorróidas externas o exame físico é suficiente para o diagnóstico. Nas internas é preciso realizar o toque retal e, na dúvida, a anuscopia (uma mini-endoscopia onde se visualiza o reto).

Em doentes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifiquem hemorróidas, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar outras causas. Como as hemorróidas são muito comuns nesta faixa etária, nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento, como um câncer do intestino.

Tratamento das hemorróidas - Remédios para hemorróidas

O médico especialista em hemorróidas é o proctologista.

Durante as crises, os banhos de assento com água morna podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas sugere-se compressas úmidas mornas. Deve-se também evitar limpar o ânus com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de aguá morna.

Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para se diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar.

Pomadas e cremes para hemorróidas podem ser usados, uma vez que servem de lubrificante para a passagem das fezes e geralmente contém anestésicos em sua fórmula. O alívio é apenas temporário e não se deve usar esses cremes indefinidamente sem orientação médica. Supositórios com corticóides são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é um tratamento que não deve ser usado por mais de 1 semana devido aos seus possíveis efeitos colaterais (leia: 

Um dieta rica em fibra diminui a incidência de sangramentos e pode aliviar também a coceira. Apesar de ser um dica muito famosa, não há provas de que alimentos com pimenta piorem os sintomas. Isto deve ser avaliado individualmente.

Nas pequenas hemorróidas externas com trombos o tratamento pode ser feito no consultório médico com uma pequena incisão, com anestesia local, para retirada dos coágulos. Isto é suficiente para o alívio dos sintomas.

Em casos mais graves, pode ser necessária a laqueação elástica. Uma borracha é introduzida na base das hemorróidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, ela sai sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia.

Hemorróidas
Ligadura elástica

Outra opção é a escleroterapia que consiste na injeção de uma solução química que causa necrose das hemorróidas. Uma terceira opção é a coagulação à Laser. Das três técnicas, a ligadura elástica é a que apresenta melhores resultados.

Escleroterapia e ligadura elástica (clique para ampliar)

Se as técnicas pouco invasivas não surtirem efeito, ou se a hemorróida for muito grande, o tratamento é feito com cirurgia tradicional, chamada de hemorroidectomia.

Hemorróidas podem virar câncer?

NÃO! HEMORRÓIDAS NÃO VIRAM CÂNCER! Porém, os sintomas podem ser parecidos com os tumores intestinais, principalmente nas neoplasias do reto e ânus. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico diferencial, especialmente em maiores de 50 anos.

Para ver mais fotos de hemorróidas: